ささき歯科医院問診票フォーム

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０６．今までに歯科治療においての問題点はありましたか？ 必須

０７．現在治療中の病気は？ 必須

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０８．今飲んでいる薬はありますか？ 必須

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服用なさっている薬の種類が少なければご入力ください。多種類ある場合は、記入せず、ご来院当日お薬手帳を忘れずにおもちください。

０９．過去に病気にかかったことがありますか？ 必須

血圧： mmHG
糖尿病： HbA1c
肝臓病：

１０．アレルギーはありますか？ 必須

薬品名：
食べ物名：

１１．入院されたことはありますか？ 必須

病名：

１２．喫煙されますか？ 必須

1日 本
喫煙歴： 年

１３．女性のかたへ　妊娠の可能性はありますか？

妊娠： 週
生後 カ月

１４．当院を何でお知りになりましたか？ 必須

紹介者： 様

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